Rozległa oporna na leki gruźlica

Mitnick i jego współpracownicy (wydanie 7 sierpnia) podnieśli świadomość w zakresie postępowania klinicznego i wyników gruźlicy o dużej oporności na leki w Peru. Chociaż współczynnik wyleczeń wynoszący 60% jest zachęcający, ostrzegamy przed uogólnianiem tych wyników do innych ustawień o dużym obciążeniu. Z 95 pacjentów z gruźlicą oporną na leki lekooporne (z których około 60% było ujemnych na ludzki wirus niedoboru odporności), których stwierdziliśmy w Kapsztadzie w RPA, w latach 2006-2008 tylko 10% przeszło konwersję kulturową pomimo intensywnej terapii stacjonarnej, w tym reżimy oparte na kapreomycynie. Ta różnica może wynikać z wyższego wskaźnika nadużywania alkoholu i narkotyków, palenia tytoniu i niedożywienia wśród naszych pacjentów, a także z różnic w zakresie szczepu wirulencji2 i odporności gospodarza (w tym podstawowych profili pomocniczych limfocytów T) .3 Kolejnym czynnikiem może być nasze minimalne wykorzystanie moksyfloksacyna (którą podawano 72% pacjentów w badaniu Mitnick i wsp., w porównaniu z 1% w naszej kohorcie). Kumulatywna wartość addytywna tego czynnika wymaga dalszej oceny i przydatne byłoby poznanie poziomu oporności krzyżowej między różnymi podklasami chinolonu w badaniu peruwiańskim. Tak więc w środowisku afrykańskim wyniki leczenia pacjentów z gruźlicą o dużej oporności na leki są słabe. Podkreśla to znaczenie wzmocnienia zdolności laboratoriów, programów leczenia gruźlicy i wprowadzenia szybkich testów diagnostycznych.4
Keertan Dheda, Ph.D.
Karen Shean, B.Tech.
Motasim Badri, Ph.D.
University of Cape Town, Cape Town 7925, Republika Południowej Afryki
Keertan. ac.za
4 Referencje1. Mitnick CD, Shin SS, Seung KJ, i in. Kompleksowe leczenie gruźlicy o dużej oporności na leki. N Engl J Med 2008; 359: 563-574
Bezpłatny, pełny tekst Web of Science Medline
2. Nicol MP, Wilkinson RJ. Kliniczne konsekwencje różnorodności szczepów w Mycobacterium tuberculosis. Trans R Soc Trop Med Hyg 2008; 102: 955-965
Crossref Web of Science Medline
3. Rook GA, Dheda K, Zumla A. Reakcje odpornościowe na gruźlicę w krajach rozwijających się: konsekwencje dla nowych szczepionek. Nat Rev Immunol 2005; 5: 661-667
Crossref Web of Science Medline
4. Barnard M, Albert H, Coetzee G, O Brien R, Bosman ME. Szybkie badania molekularne w kierunku gruźlicy wielolekoopornej w dużym laboratorium zdrowia publicznego w Afryce Południowej. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: 787-792
Crossref Web of Science Medline
Mitnick i in. podkreślają koncepcję kompleksowego zarządzania gruźlicą o dużej oporności na leki, aby osiągnąć pomyślne wyniki. Każdy pacjent otrzymał dostosowaną do potrzeb terapię, która obejmowała wysoce skuteczny schemat dawkowania leków (uzyskany po szczegółowym badaniu podatności na leki) do wsparcia żywieniowego i psychospołecznego. Jednak w badaniu pojawia się pytanie praktyczne i etyczne: czy możliwe jest wdrożenie i utrzymanie tak agresywnej, wielopoziomowej interwencji w różnych warunkach w krajowych programach kontroli gruźlicy. Kolejna kwestia dotyczy finansowych konsekwencji realizacji tak rygorystycznego podejścia. Szacowane koszty leczenia wielolekoopornej gruźlicy wynoszą od 199 USD do 8 196 USD na pacjenta, a koszty leczenia gruźlicy o dużej oporności na leki wynoszą od 6 843 USD do 15 579 USD (wszystkie w Stanach Zjednoczonych). dolarów) .1 Dalsza analiza badania przeprowadzona przez Mitnick et al. zaradzenie kosztom związanym z odstąpieniem od gruźlicy i zysku w skorygowanym o jakość roku życia rzuciłoby światło na finansowe konsekwencje przeprowadzenia tak złożonej, ale skoordynowanej i kompletnej interwencji.
Mani Cheruvu, Ph.D.
Satish Bhadriraju, MD
Centrum Medyczne Uniwersytetu Pamięci, Savannah, GA 31404
mani. com
Odniesienie1. Globalny plan odpowiedzi MDR-TB i XDR-TB na lata 2007-2008. Genewa: Światowa Organizacja Zdrowia, 2007. (publikacja nr WHO / HTM / STB / 2007.387.)

Odpowiedź
Autorzy odpowiadają: Zgadzamy się z Dhedą i współpracownikami na temat znaczenia wzmocnienia leczenia gruźlicy. Nowe, niedrogie i szeroko dostępne leki, które okazały się bezpieczne i skuteczne przeciwko Mycobacterium tuberculosis, są niezbędne w leczeniu choroby lekoopornej – a leki te obejmują moksyfloksacynę. Chociaż badania dotyczące wrażliwości na moksyfloksacynę nie były przeprowadzane u pacjentów w naszym badaniu, powszechne były badania oporności na cyprofloksacynę i lewofloksacynę (patrz Tabela 3 w Dodatku uzupełniającym do naszego artykułu). Prawie wszyscy pacjenci otrzymujący moksyfloksacynę potwierdzili oporność na cyprofloksacynę; 31% miało udokumentowaną oporność na lewofloksacynę (Tabela w Dodatku uzupełniającym do naszego artykułu). Ograniczenia w danych i badanie wrażliwości wykluczają jednak ocenę skuteczności moksyfloksacyny u tych pacjentów. Dodatkowe badania nad opornością krzyżową fluorochinolonów i klinicznymi implikacjami takiej oporności pozostają krytyczne.
Możliwe przyczyny różnicy w wynikach pacjenta między dwoma ustawieniami są niezliczone i mogą być związane ze szczepem, gospodarzem, składem schematu leczenia i innymi elementami wspomagającymi lub środowiskiem. Wspólnym celem wszystkich stron jest jednak wdrożenie rodzajów terapii i wsparcia, które przynoszą optymalne wyniki. Wyjaśnienie takich możliwych do uogólnienia metod można najlepiej osiągnąć dzięki wieloosobowym próbom z randomizacją, dla których należy zapewnić długoterminowe finansowanie na dużą skalę.
Cheruvu i Bhadriraju kwestionują praktyczność replikacji warunków w naszym badaniu. Jak zauważył Raviglione2 w artykule wstępnym towarzyszącym naszemu artykułowi, elementy interwencji w Peru są zgodne ze standardem opieki zalecanym zarówno przez strategię Stop TB Światowej Organizacji Zdrowia, jak i obecne wytyczne dotyczące leczenia lekoopornej gruźlicy.3 4 Chociaż bardziej skromne podejście uznano za opłacalne, co najmniej jedno nie wyleczyło nawet 50% pacjentów z gruźlicą oporną na wiele leków.5 Tymczasem szacowana ogólnoświatowa zachorowalność na gruźlicę wielolekooporną prawie podwoiła się w latach 2000-2006. , a szeroko rozpowszechniona lekooporna gruźlica pojawiła się w co najmniej 49 krajach. Badania efektywności kosztowej, które nie oceniają wpływu interwencji na dalszy rozwój oporności poprzez transmisję i wzmocnienie mają ograniczoną wartość. Oparcie się na opłacalnym podejściu, które nie uwzględnia tych zmian, nie byłoby ani etyczne, ani praktyczne. Prowadzona jest analiza kosztów interwencji w Peru, aby umożliwić jasne planowanie, zaangażowanie finansowe i odpowiednie zasoby , które Raviglione zaleca w celu zwiększenia skali odpowiednio złożonych interwencji.
Carole D. Mitnick, Sc.D.
Harvard Medical School, Boston, MA 02115
Jaime Bayona, MD
Socios En Salud, Lima 6, Peru
Mercedes C. Becerra, Sc.D.
Harvard Medical School, Boston, MA 02
[hasła pokrewne: dentysta Kraków, długi weekend czerwcowy, cennik implantów ]