Pojawienie się dużej oporności na leki podczas leczenia wielolekoopornej gruźlicy

Zgłaszamy rozwój gruźlicy opornej na fluorochinolony i gruźlicy o dużej oporności na leki podczas leczenia drugiego rzutu w przypadku wielolekoopornej gruźlicy w Karakalpakstan w Uzbekistanie. Osiemdziesięciu siedmiu pacjentów było leczonych schematem zawierającym co najmniej pięć leków, na które uznano szczep podatny za podatny, zgodnie z zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia.1,2 Przeprowadziliśmy testy wrażliwości na leki i pobranie odcisków palców DNA na izolatach Mycobacterium tuberculosis zebrane w punkcie wyjściowym i podczas leczenia.
Ryc. 1. Ryc. 1. Oporność na loksacynę podczas leczenia wśród 87 chorych na wieloróżową gruźlicę na początku leczenia. MDR-TB oznacza gruźlicę oporną na wiele leków, OFX ofloksacyny i XDR-TB, która jest lekooporną gruźlicą.
Żaden z 87 pacjentów nie uzyskał oporności na tlenek poliary przed leczeniem, jednak oporność na ofloksacynę rozwinęła się podczas leczenia u 18 pacjentów (21%), a 10 pacjentów (11%) zostało zaklasyfikowanych jako mające ciężką lekooporną gruźlicę.3 Tylko 5 (28%) 18 pacjentów z opornością na ofloksacynę zostało skutecznie leczonych. Izolaty od 13 pacjentów miały identyczne odciski palców DNA podczas całego leczenia, prawdopodobnie odzwierciedlając indukcję i amplifikację oporności na ofloksacynę. Infekcję mieszaną, z dwoma wyjściowymi szczepami, wykryto u jednego pacjenta, podczas gdy izolaty uzyskane od czterech pacjentów podczas leczenia posiadały odciski palców DNA różniące się od tych z wyjściowych izolatów, co wskazuje na potencjalną reinfekcję (Figura 1).
Spośród 13 pacjentów z identycznymi szczepami w punkcie wyjściowym i podczas leczenia, opór drugiej linii i ciężki stan kliniczny na początku były istotnie związane z rozwojem oporności na ofloksacynę w analizie jednowymiarowej (odpowiednio P = 0,002 i P = 0,03) (patrz: Dodatek dodatkowy, dostępny wraz z pełnym tekstem tego listu na stronie www.nejm.org). Oba czynniki pozostały istotnie związane z opornością na fluorochinolony w modelu wieloczynnikowym (odpowiednio P = 0,007 i P = 0,03). Co ciekawe, 9 z 13 pacjentów zostało zainfekowanych przez wielolekooporny klon gruźlicy, który jest wysoce rozpowszechniony w tym regionie, co sugeruje wyższą skłonność poszczególnych szczepów do nabywania oporności. Zmniejszenie różnorodności populacji spowodowane klonalną ekspansją poszczególnych szczepów opornych na wiele leków powoduje również, że zróżnicowanie szczepów na podstawie odcisków palców IS6110 jest trudniejsze. Tak więc, pewna domniemana amplifikacja może reprezentować ponowną infekcję opornym na fluorochinolon wariantem tego samego szczepu.
Badanie to pokazuje, że egzogenna reinfekcja szczepami M. tuberculosis o dużej oporności na leki może wystąpić podczas leczenia drugiego rzutu wielolekoopornej gruźlicy. Odnowione szczepy od trzech pacjentów wykazały wzorce odcisków palców DNA i profile oporności identyczne ze szczepami M. tuberculosis uzyskanymi od pacjentów, którzy przebywali w tym samym szpitalu w tym samym czasie. Dane te wskazują na ryzyko przenoszenia w szpitalu szczepów gruźlicy o dużej oporności na leki w warunkach wysokiej częstości występowania, nawet przy zastosowaniu najlepszych dostępnych i zrównoważonych środków kontroli zakażeń, które w tym przypadku obejmowały ograniczenie liczby pacjentów w każdym pokoju oraz ograniczanie kongregacji pacjentów do dobrze wentylowanych pomieszczeń wspólnych Zainstalowane lampy ultrafioletowe początkowo okazały się nieskuteczne z powodu bezpieczeństwa i trudno było zapewnić wystarczającą wentylację w temperaturach ujemnych.
Pojawienie się oporności na fluorochinolony i gruźlicy o dużej oporności na leki podczas leczenia wielolekoopornej gruźlicy za pomocą obecnie zalecanych protokołów, w dobrze kontrolowanych warunkach, ma znaczący wpływ na skalę leczenia wielolekoopornego gruźlicy na całym świecie. Szacuje się, że każdego roku pojawia się 489 000 nowych przypadków opornych na wiele leków gruźlicy, co oznacza, że konieczność zwiększenia skali leczenia jest niezaprzeczalna.4 Jednakże ryzyko powstania i przenoszenia wysoce opornych szczepów M. tuberculosis podkreśla potrzebę optymalizacji schematów leczenia i opracowania strategii podawanie tych schematów bezpiecznie i skutecznie.5
Helen S. Cox, MPH, Ph.D.
Burnet Instytut Badań Medycznych i Zdrowia Publicznego, Melbourne, VIC 3001, Australia
Caterina Sibilia, MD
Dr Silke Feuerriegel, Ph.D.
Forschungszentrum Borstel, 23845 Borstel, Niemcy
Stobdan Kalon, MB, BS, MPH
Jonny Polonsky, mgr inż.
Médecins sans Fronti.res, 742000 Nukus, Uzbekistan
Atadjan K. Khamraev, MD
Ministerstwo Zdrowia, 742000 Nukus, Uzbekistan
Mgr Sabine Rüsch-Gerdes, Ph.D.
Forschungszentrum Borstel, 23845 Borstel, Niemcy
Clair Mills, MB, Ch.B., M.Sc.
Médecins sans Fronti.res, 1018 DD Amsterdam, Holandia
Mgr Stefan Niemann
Forschungszentrum Borstel, 23845 Borstel, Niemcy
-borstel.de
Program leczenia MDR-TB w Karakalpakstan jest finansowany przez Médecins Sans Fronti.res (Amsterdam). Krajowe Centrum Referencyjne ds. Mykobakterii w Borstel w Niemczech jest wspierane przez niemieckie Ministerstwo Zdrowia.
Ten list (10.1056 / NEJMc0805644) został zaktualizowany 20 października 2010 r. O godz.
5 Referencje1. Cox HS, Kalon S, Allamuratova S, i in. Rezultaty leczenia gruźlicy wielolekoopornej w Karakalpakstan, Uzbekistan: złożoność leczenia i XDR-TB wśród niepowodzeń leczenia. PLoS ONE 2007; 2: e1126-e1126
Crossref Web of Science Medline
2. Wytyczne dotyczące programowego zarządzania gruźlicą lekooporną Genewa: Światowa Organizacja Zdrowia, 2006. (publikacja nr WHO / HTM / TB / 2006.361.)

3. Migliori GB, Besozzi G, Girardi E, i in. Kliniczna i operacyjna wartość szeroko lekoopornej definicji gruźlicy. Eur Respir J 2007; 30: 623-626
Crossref Web of Science Medline
4. Odporność na leki przeciw gruźlicy na świecie. Raport nr. 4 Genewa: Światowa Organizacja Zdrowia, 2008. (publikacja nr WHO / HTM / TB / 2008.394.)

5. Mitnick CD, Castro KG, Harrington M, Sacks LV, Burman W. Randomizowane badania w celu optymalizacji leczenia wielolekoopornej gruźlicy. PLoS Med 2007; 4: e292-e292
Crossref Web of Science Medline
Materiał uzupełniający
(27)
[podobne: methocel, przychodnia terapii uzależnienia od alkoholu i współuzależnienia, masaż prostaty filmy ]